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保险合同等待期条款的效力应如何认定

来源:    发布时间:2019-04-22    浏览次数:
 

编者按:

保险合同条款繁多,犹豫期(10天左右)里投保人提出解除合同,保险公司将退还我们支付的全部保险费。等待期(90-180天)内发生保险事故,保险公司不承担保险责任。若未按时支付保费,在宽限期(60天左右)内发生保险事故,保险公司仍会承担保险责任。

可以看出,保险合同中对等待期的约定相对其他期限而言较长。保险合同作为保险公司提供的格式条款,当发生对条款理解有争议的时候,是否应当作有利于投保人解释?本文主要是对等待期条款的效力如何认定进行探讨!


正文




     近日,笔者接触到一起保险合同纠纷的案件,保险公司因贾某(注:为保护当事人隐私,本文中所有案例中人名均为化名,并且对案情进行合理加工)在保险合同等待期内发生保险事故为由拒赔。具体案情如下:贾某与保险公司签订的保险合同于7月31日生效。10月22号,贾某因胸痛前往A医院就诊。同天晚上前往B医院,10月23日凌晨医院检验报告单显示,贾某临床诊断为慢性淋巴血胞白血病。根据医嘱,建议进一步做确诊检查。24号贾某前往C医院急诊,根据骨穿采样报告,11月3号贾某被确诊为急性淋巴细胞性白血病。之后贾某便将保险事故通知投保的保险公司予以理赔。保险公司于11月28日向贾某出具了《理赔决定通知书》,表明:仅向贾某支付几百元的保险现金价值(注:一般情况,首年保费的现金价值只有已交保费的1/10),并以“等待期”期间内的保险事故为由,拒绝赔付其他相关保险金并将合同终止。这意味着贾某的权益将得不到保障。

        实践中保险合同等待期条款效力如何,对此本文将揭开保险合同等待期的面纱。

何谓保险合同等待期

        等待期又称观察期或免责期,是指合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。一般情况下,保险的等待期为90-180天,只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为,也就是所说的逆选择,也就是为了防止投保人恶意骗保。

关于保险合同等待期的争议

        保险合同等待期条款是否合理,是否属于霸王条款?

        笔者查阅一些学者论文发现学界也有这样的声音,以下为引文: 

        1、保险人擅自设立保险“等待期”,免除理赔责任    

        某财保公司在《学生幼儿短期健康保险》中规定,“在保险期间内,被保险人自本合同生效之日起30 日后,罹患疾病,在县级以上或保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人承担保险金给付责任;若被保险人于合同生效日起90 天内疾病身故,本公司将无息返还所缴保险费,本合同终止”。 

        专家意见:保险公司为了预防客户带病投保,往往设置长短不等的等待期,在等待期内患病的,被推定为投保前就已经患病,保险公司据此不承担给付保险金的责任。这是保险人为保护自身利益而采取的预防性的措施。但这样的规定,使保险人在保险合同生效后可以在自己设定的等待期内,一边收取投保人相应期限的保险费,一边却不必承担保险责任,双方权利义务不对等,属于不平等、不合理的条款,也不符合《浙江省合同行为管理监督规定》第11 条的规定。   

         2、等待期条款背离其存在的价值???????目标 

        首先,对于投保时没有患病却在等待期内患病的投保人来说,这种患病的不确定风险依然属于保险人的承保范围。现行等待期条款的立法和实践却将这种不确定的风险也挡在了保险人承保的风险范围之外, 不管等待期内所患疾病是否是投保时已患疾病, 对等待期内发生的疾病所致保险事故保险人都不承担保险责任, 保险人交付保险费却得不到保险保障。 

       其次, 现行等待期条款虽然实现了保险人防范经营风险的目的, 却将等待期内不属于带病投保的被保险人的保险利益置之不顾, 损害了被保险人的利益。如果投保人刚刚投保就患上保险人应该承保的疾病, 保险人因承担保险责任而处于不利地位, 保险人不能因此规避责任, 因为保险业本身是一种风险性比较强的行业。 

       最后, 如果每一个被保险人的利益都得不到保障, 也意味着所有投保人的利益得不到保障。等待期条款属于格式条款, 适用我国《合同法》关于格式条款的规制。我国《合同法》第39条第1款规定:“采用格式条款订立合同的, 提供格式条款的一方, 应当遵循公平原则确定当事人之间的权利、义务。”其第40条规定:“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”我国健康保险立法和实践中的等待期条款显然违反了公平原则,该条款应该无效。保险合同属于格式合同, 保险人是保险合同的制定者, 投保人没有话语权,保险人可以置投保人利益于不顾,为了维护自己的利益、规避自己的风险而对等待期内发生的所有疾病所致的保险事故都不承担保险责任。而立法却也将利益的天平倾向本来已经强势的保险人, 规定“保险责任等待期”,立法者站在谁的立场上昭然若揭。


为达到利益平衡,适用等待期条款的应当有以下条件

     1、投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况,举证责任由保险人承担 

       一方面等待期条款是保险人在其提供的格式合同中约定的责任免除条款,保险人享有发生保险事故不承担保险责任的利益,基于利益衡平保险人必须为自己所获取的利益提供正当性基础,即必须证明投保人带病投保;另一方面,也符合民事诉讼法证据提供规则,即谁主张谁举证,保险公司主张投保人带病投保因而不承担保险责任的,必须给自己的主张提供证据支持。 

        2、等待期条款为投保人知悉 

       我国《保险法》第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的,该条款不产生效力。”根据《健康保险管理办法》第27条规定:“保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容, 并对下列事项作出书面告知, 由投保人签字确认…… (三)保险责任等待期”, 此明确说明方式为书面告知方式, 投保人还要签字确认。保险人采取了书面方式提请投保人知悉的举证责任应该由保险人承担。实践中产生的一些纠纷就在于保险代理人没有履行这一义务。有的保险代理人为了扩大自己的保险业务量, 只向投保人宣讲投保健康险所带来的种种好处, 根本不提免除保险人责任的等待期条款,而一般的消费者因为缺乏保险相关知识, 也无从知晓, 等到发生保险事故向保险公司索赔的时候, 保险人拿出等待期条款作为免除自己保险责任的挡箭牌, 置投保人于不利境地, 对投保人是不公平的, 因而没有采用书面告知方式让投保人知悉该等待期条款的, 等待期条款无效, 保险人要承担保险责任。 

        3、等待期限的设置要公平合理 

       等待期间的设置应该根据健康险的保险期限长短而不同。根据《健康保险管理办法》第3条规定, 健康险包括长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险, 是指保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指, 保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康保险。《健康保险管理办法(草案)》第18条规定, 短期健康保险产品的保险责任等待期不得超过90天;长期健康保险产品的保险责任等待期不得超过180天。但是,后来出台的《健康保险管理办法》删去了这一条的规定, 其条文中也没有明确等待期设置的具体期限或期限限制。删除的原因或许在于规章的出台者想尊重保险合同当事人的自由意志。但笔者认为,在保险合同是格式合同、投保人话语权缺失的情况下,将等待期的约定交给保险人自由决定不太妥当,应该规定等待期期限的限制。毕竟等待期越短越有利于投保人,而保险人则会为了自身利益设定一个相对较长的等待期。在没有法律、法规、部门规章的规定予以制约的前提下,只能遵循《合同法》第39条的规定,要求等待期的设定不违反公平原则。如果是半年的短期健康保险合同, 等待期却为90天, 显然是有违公平的, 该条款应该无效。

        以上可以看出:学界认为保险合同等待期属于格式条款,单一用等待期来区别是否应当赔付保险金是不合理的,会在投保人与保险人之间发生利益失衡。


案例分析

        通过法律检索笔者所在浙江省内的2007年初至2016年底的民事判决书中发现,除了绝大部分因在等待期内发生保险事故的投保人败诉外,也有为数不多的几个案例可以获赔:     

       案例一:原告因肠胃不适到A医院就诊,9月11日经该院内窥镜影像检查,病例诊断未查见癌组织,而到9月29日再次经该院内窥镜影像检查,病例诊断为“少量区域细胞异型,考虑结肠癌”。同年10月1日,该院病理检查报告单临床诊断:结肠癌。病理诊断:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌。2014年10月6日,原告转到B医院进行复查,最终确定为结肠恶性肿瘤。 

       一审法院认为,在合同签订后90日内原告就结肠问题先后两次到A医院进行内窥镜检查和病理化验(在第90日即2014年9月29日经内窥镜诊断为结肠癌),且最终诊断也是以之前检查作为辅助依据,前后就医的疾病之间存在直接关联关系,符合合同约定等待期内因“重大疾病”的相关疾病就诊的情形,故被告不应承担理赔之责。遂驳回原告的诉讼请求。    

        原告不服提起上诉:一、上诉人虽然在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中抄写了相关内容及签字,但是在签订合同时,被上诉人未向上诉人解释免责条款的含义,被上诉人未尽到告知和解释的义务。二、上诉人因肠胃不适于2014年9月到A医院就诊,2014年9月11日、9月29日均未被确诊为结肠恶性肿瘤。上诉人的病情于2014年10月1日才被确诊为结肠恶性肿瘤,按照约定,该确诊时间不在等待期内。一审法院认定上诉人的病情确诊在等待期内,属事实认定错误。 

        二审法院认为:本案的焦点为被上诉人能否依照合同就“等待期”条款中规定的从该附加险合同生效之日起90日内被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊,其不承担保险责任。     

       首先,上诉人与被上诉人签订的包括附加长险平安福重疾14等保险项目在内的《人身保险合同》的生效日为2014年7月1日零时,上诉人经内窥镜影像检查首次被诊断为结肠癌的时间为2014年9月29日,已是合同生效之日起的第91天。而合同规定的被上诉人可主张不承担保险责任的情形需发生在该合同生效之日起90日内,显然,被上诉人不能以此主张不承担保险责任。其次,现有证据显示上诉人于2014年9月9日首次到A医院就诊,经诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。被上诉人认为上诉人的该次就诊属于导致“重大疾病”的相关疾病就诊,故被上诉人不应承担保险责任。显然,该处的“重大疾病”即为上诉人后来被确诊的结肠癌,也即上诉人此次就诊的结肠疾病导致后来确诊的结肠癌。但是,癌症的病理成因有其多因性,结肠炎或结肠梗阻并不必然导致结肠癌,被上诉人亦未就相互之间的“导致”关系即病理之间的因果关系提供证据证明,且该保险条款系被上诉人方提供的格式条款。故上诉人于2014年9月9日到医院就诊,不能被认定为系导致结肠癌的相关疾病急诊,支持上诉人要求被上诉人支付保险金180000元的请求。

        案例二:原告起诉称:2013年11月1日,原、被告签订人身保险合同一份,2014年5月15日,原告因胃部不适,到上A医院诊断,经诊断为胃恶性肿瘤。被告认为原告在等待期内诊断出右下肺磨玻璃样结节,后发展为肺癌,符合该条款中“相关疾病”的情形,因此拒赔。原告认为其仅检出结节症状,未得出明确诊断结果,且仅进行了体检,未进行医疗救治等“就诊”活动,因此不属于“相关疾病就诊”的情形。     

       法院认为,根据在案的原告病历材料,2015年4月之前对于原告结节的诊断结果均不确定,病历上多以“肺结核?肺癌?”或“不能除外肿瘤”等模糊表述方式,显示结节与肺癌并无必然对应关系。另根据我国保险法规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此原审法院认为徐某的出险情形不属于“致‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的相关疾病就诊”的情形,被告应当支付保险金。判决被告向原告支付保险金180000元,二审维持原判。  

        案例三:2014年5月15日,原告到A医院就诊,入院诊断胃恶性肿(胃角)。2014年5月19日,行L-胃癌根治术。2014年5月27日出院,出院诊断胃恶性肿瘤。出院以后,原告向被告理赔,被告拒赔。 

       原审法院认为,本案双方争议焦点:一、原告到A医院就诊,是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”;二、被告免除保险理赔责任的理由是否成立。原审法院认为,双方所签订的《人身保险合同》,在原告交付保费后,已于2013年11月1日生效,该合同内容,对双方均具有约束力。关于A医院对原告的诊断行为,是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”问题。合同签订后90日内,原告因胃出血到A医院诊疗,被诊断为胃角溃疡,并未确诊为恶性肿瘤。从医学角度讲,胃角溃疡是可治疗的,并不必然会癌变,而被告以此认为治疗胃角溃疡就是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,显然对原告来讲过于苛刻。本案《人身保险合同》为格式合同,被告作为格式合同提供方,应对涉及投保人利益的相关条款,应作特别的提示或者明确说明义务,提请投保人注意。在本案中,被告只在等待期条款中对“重大疾病”加注黑体字,但未对因导致“重大疾病”的相关疾病就诊加注黑体,亦未在恶性肿瘤的释义中具体列明。因此,综观本案双方提供的证据,明确原告诊断“胃恶性肿瘤”时间是2014年5月15日,系在等待期之后。因此,原告属于在等待期后发生保险事故,判决被告向原告支付保险金100000元,二审维持原判。

总结

       就前文笔者所接触的案例,笔者认为因合同中90天的等待期即从7月31日至10月29日,贾某被确诊为急性淋巴细胞性白血病为11月3号,已经在等待期之外,保险公司拒绝理赔,不符合合同约定。 

        实践中关于保险合同等待期,应注意以下几个方面:

        1、对于投保人来说不要忽视保险合同等待期,因为投保的保险如果期限为1年,实际上保险公司承担保险责任需要扣除合同等待期,即为几个月。 

        2、如果投保人在签订保险合同后不久发生保险事故如患病等也不要因为保险公司拒赔就一味认为索赔没希望,而是应该积极运用法律手段维权。 

        3、对保险公司来说,因保险合同等待期条款属于格式条款,要做到对等待期条款的解释说明且在投保人理赔时,需要举证说明投保人所患的疾病是否属于带病投保的情况,而不是一刀切地简单拒赔,因为投保人买保险就是买保障,如果保险功能失效了,保险就没人买就会失去客户,因此客户体验不容忽视。

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